¿Qué es el fraude a la atención de la salud?

July 3

Fraude de atención médica se refiere al delito de la falsificación intencional de información que debe ser presentado a una entidad con el propósito expreso de recibir el pago de servicios o equipos de atención de salud. Se considera un "cuello blanco" crimen. La entidad dirigida casi siempre es una compañía de seguros de salud, pero también puede ser una rama del gobierno que proporciona atención médica. Hay una variedad de maneras en que el fraude de servicios médicos que pueden comprometerse. La mayoría de ellas implican falsificación de información en una reclamación de seguro.

Los pacientes, así como médicos y proveedores de equipos médicos se han encontrado a participar a sabiendas en fraude de atención médica, lo que contribuye al aumento de los costos de los servicios de atención de salud, el equipo y los medicamentos recetados. Acciones criminales de esas personas podrían ser rentables para el paciente, para el proveedor médico u otro profesional de la salud o para el proveedor médico. Una forma de fraude de atención médica se comete cuando el diagnóstico de un paciente se falsifica para justificar la realización de pruebas, tratamientos, procedimientos e incluso la cirugía que no es médicamente necesario. Por ejemplo, las compañías de seguros médicos generalmente no ofrecen cobertura de la cirugía estética, pero un cirujano estético podrían falsificar la solicitud presentada ante una compañía de seguros con el fin de recibir el pago.

Otras formas en que algunas personas deshonestas cometen fraude de atención médica implica la presentación de reclamaciones de seguros para los servicios más caros, tratamientos o procedimientos distintos de los que en realidad fueron prestados. Esto a veces se logra mediante una técnica conocida como upcoding. Códigos para servicios, tratamientos y procedimientos que están estrechamente relacionados con una enfermedad o condición específica, pero que son diferentes en precio puede ser intencionalmente "confundido" cuando se informaron sobre las reclamaciones. Fraude de atención médica también se ha comprometido al facturar para un solo tratamiento, procedimiento o servicio se realiza en etapas innecesarias, lo que lleva a varios pagos para lo que debería haber sido pagado en un solo pago.

Modificación de los pacientes co-pagos y deducibles establecidos por la compañía de seguros de cobertura es otra forma de fraude de atención médica. A veces, estos pagos no se aplican y la reclamación cambiaron para recoger más dinero que lo que debe ser recogido para cubrir gastos de su propio bolsillo del paciente. Fraude en la atención de salud se ha extendido hasta el mercado negro. Cuando una persona recibe una receta totalmente cubierta llena con el propósito de vender la droga con fines de lucro, él o ella comete fraude de atención médica. Los beneficiarios de las prestaciones de salud pueden ayudar a reducir la actividad fraudulenta al informar sus sospechas de fraude, que por lo general se puede hacer de forma anónima.

  • La mayoría de los casos de fraude de atención médica implican falsificación de información en una reclamación de seguro.
  • De vez en cuando, alguien usa la tarjeta de un beneficiario de Medicare para obtener acceso a los servicios y equipamientos para que su no titulado.
  • Fraude Salud implica la falsificación deliberada de seguro de salud pretende obtener un beneficio económico inmerecido.
  • Los pacientes, así como médicos y proveedores de equipos médicos se han encontrado a participar a sabiendas en fraude de atención médica.
  • Facturación de los servicios de más alto nivel que se proporcionaron en realidad es un tipo de fraude de atención médica.