Qué es una red de atención administrada?

May 12

Una red de atención administrada es un grupo de médicos, hospitales y otros centros sanitarios que han contratado para proporcionar servicios a los clientes de una compañía de seguros a tasas fijas. Cada compañía de seguros establece los límites de cuotas y contribuciones para el paciente para cada procedimiento específico, y todos los proveedores de la red de acuerdo en esos términos. En muchos países que no ofrecen atención de la salud pública, este es el modelo de seguro primario.

Por lo general, el principal contrato de las compañías de seguros con un gran porcentaje de la disposición a los médicos, especialistas, farmacias, hospitales y otros proveedores en un área determinada para crear una amplia red de atención administrada. Cuando se trata de un paciente, que se factura por su contribución de inmediato y el resto de la factura se envía a la compañía de seguros. La compañía de seguros revisa el proyecto de ley, se ajusta de acuerdo a los contratos de términos, envía un aviso de cobertura tanto para el profesional de la salud y el paciente, y paga la parte aprobada de la factura directamente al proveedor de cuidado.

Una característica principal del modelo de red de cuidado administrado es el sistema de codificación. Sin ella, el proceso sería prácticamente imposible de manejar. Cada procedimiento se asigna un código, y fijación de precios aprobados se carga en una base de datos de ordenador basado en dichos códigos. Si los códigos de proveedor de atención médica una factura incorrecta, será retrasado y puede ser negado por completo.

En un modelo de red de atención administrada, la compañía de seguros también fija las tasas de cotización de los pacientes. En la mayoría de los casos, las visitas al médico, recetas médicas, visitas a urgencias y hospitalizaciones se cargan al paciente a una tarifa plana, llamada un copago. En algunos casos, esta tasa puede ser un porcentaje fijo de la factura total en su lugar. Los pacientes pueden ser obligados a elegir un médico de atención primaria, y el co-pago por visitas a este médico suelen ser inferiores a los de las visitas a especialistas. Los pacientes también pueden tener un deducible, una cantidad fija que deben pagar sobre una base anual antes de seguro comience a cubrir los gastos.

A menudo, una red de atención administrada tendrá niveles. Preferido, o "dentro de la red," los proveedores son a menudo los que han acordado aceptar una compensación menor para los servicios, y el co-pago del paciente es generalmente el más bajo para estos médicos e instalaciones. No preferido, o "fuera de la red," los proveedores tienen o se negaron a contratar con la compañía de seguros o han exigido una tasa significativamente más alta para los servicios. El uso de estos proveedores y servicios, conlleva generalmente un copago paciente mayor o puede no estar cubierto en absoluto. Una situación similar existe con los medicamentos recetados.

  • Una red de atención administrada si el modelo de seguro primaria en muchos países que no ofrecen atención de la salud pública.
  • En un sistema de red de atención administrada, la compañía de seguros establece los tipos de cotización de los pacientes.
  • En los programas de atención más administrados, visitas a la sala de emergencia se cargan a un paciente a una tarifa plana, llamada un copago.